申请日期：____年____月____日

一、学生基本信息

二、延迟报到事项

原定报到时间：____年____月____日

申请延迟报到时间：____年____月____日（原则上不超过2周）

延迟原因（可多选）：
□ 自然灾害（如台风、洪水等）
□ 突发疾病（需附二级甲等以上医院证明）
□ 交通意外事故（需附交警部门证明）
□ 其他（请说明）：________________________

三、证明材料清单（请在对应材料前打√）

[   ] 医院诊断书/住院证明（疾病类必附）

[   ] 交警事故认定书/保险理赔单（事故类必附）

[   ] 气象部门灾害预警文件/社区证明（自然灾害类必附）

[   ] 其他：________________________

四、申请人承诺

本人承诺以上信息及所附材料真实有效，若存在虚假情况，自愿承担取消入学资格等后果。

申请人签名：_______________
监护人签名（未满18周岁者需填写）：_______________

五、审批流程